Cementazione adesiva affidabile dei restauri in zirconia
10-Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate suona come uno scioglilingua per chi non è un chimico di professione. Per questo, nella comunicazione quotidiana si usano le tre iniziali per fare riferimento a questo monomero adesivo: MDP. MDP è una molecola fondamentale in odontoiatria. Senza MDP non sarebbe possibile effettuare una cementazione adesiva affidabile dei restauri in zirconia. Questo monomero adesivo è stato sviluppato da Kuraray nel 1981.
I 3 requisiti essenziali dei restauri indiretti
Nell’odontoiatria moderna, i restauri indiretti devono soddisfare tre requisiti essenziali. Prima di tutto, devono essere risparmiati i tessuti dentali. Significa che la prima scelta non cadrà mai su una corona completa, perché per un restauro di questo tipo deve essere sacrificato circa il 70% del tessuto dentale. Le corone complete, però, rappresentano spesso la soluzione ideale per la loro ritenzione meccanica. Ma, dato che la ritenzione ottenuta con la cementazione adesiva è ora sufficientemente affidabile, la scelta dovrebbe cadere più frequentemente su un restauro meno invasivo. Si può, ad esempio, optare per un restauro in zirconia, che, combinato con la sabbiatura preliminare tipica di un restauro adesivo, rappresenta l’opzione più adatta proprio grazie al monomero MDP.
Il secondo criterio di un restauro indiretto è la durata. La qualità di un restauro è principalmente associata alla resistenza alla flessione del materiale del restauro. Sebbene sia ormai chiaro che la zirconia offre le migliori prestazioni in termini di durata, va sottolineato che anche il metodo di cementazione contribuisce in modo significativo alla durata di una faccetta, di un inlay, di un onlay, di un ponte adesivo o altro, che oggi possono essere realizzati in zirconia.
KATANA Zirconia UTML
KATANA Zirconia STML
KATANA Zirconia ML
L’estetica è il terzo requisito di un restauro indiretto moderno. Ormai la zirconia ha preso il sopravvento sulla metallo ceramica; i materiali full-ceramic rappresentano il presente. La zirconia ha ancora una reputazione relativamente limitata in termini di estetica, a causa del colore troppo bianco dei primissimi risultati, che risalgono agli inizi del secolo. Al momento, sono disponibili diversi tipi di zirconia con varie gradazioni di translucenza; esistono anche le cosiddette varietà multistrato (KATANA Zirconia ML, STML e UTML by Kuraray Noritake), che non devono più essere ceramizzate in modo classico. Si può ovviamente optare per una ceramizzazione, ma ormai è prevalente quella parziale. Uno dei risultati di una struttura multistrato è che la trasparenza è maggiore nell’area incisale rispetto all’area cervicale, come negli elementi naturali; la luce cade attraverso il margine incisale, ma viene bloccata nell’area di transizione del restauro. Con un materiale in zirconia moderno, come KATANA Zirconia ML, la trasparenza variabile è combinata con un gradiente del colore naturale, dall’elemento cervicale a quello incisale. In un determinato colore, per esempio A1, la zona di transizione ha la tonalità di dentina Body corrispondente e, attraverso due sfumature di transizione, passa all’incisale nel colore di smalto più adeguato.
Le veneer sono state realizzate con KATANA Zirconia UTML e finalizzati con CERABIEN ZR External Stain.
Superficie
I nuovi materiali in zirconia stanno cambiando le modalità di lavoro degli odontotecnici, come ben illustrato dall’esperienza di Daniele Rondoni, odontotecnico rinomato. Daniele Rondoni lavora nel suo laboratorio di Savona e si è specializzato nell’uso della tecnica della multistratificazione su ceramica. Secondo la sua filosofia, la scelta dei materiali per un restauro deve essere così ampia da consentire di realizzare soluzioni personalizzate. Rondoni è anche convinto che ci sarà ancora spazio per la ceramica cotta su un nucleo di disilicato di litio o di zirconia. Ceramizzando, infatti, l’odontotecnico può modificare la struttura della superficie di un restauro estetico per conferire, per così dire, una certa età al restauro stesso.
Per quanto riguarda la struttura della superficie, il fatto che il materiale consenta la lucidatura del piano occlusale è fondamentale per contrastare l’abrasione dell’antagonista e mantenere inalterato l’equilibrio occlusale. A questo proposito, la durezza del materiale selezionato non è il fattore principale; molto più importanti sono la levigatezza e la resistenza della superficie.
Resistenza alla flessione
Durante la selezione di un materiale per i restauri, l’odontotecnico può optare per KATANA Zirconia Ultra Translucent Multi-Layered per veneer o corone anteriori, una zirconia con una traslucenza paragonabile a quella del dente naturale. La translucenza del materiale è particolarmente importante nel caso di un restauro anteriore che deve essere inserito tra elementi naturali senza difetti, una situazione che, ade esempio, si verifica spesso dopo traumi nei quadranti anteriori. Un restauro di questo genere eseguito con KATANA Zirconia UTML si armonizza con i denti naturali adiacenti, anche perché questo tipo di zirconia non conferisce quell’aspetto bianco spesso tipico delle corone anteriori. I moderni materiali estetici in zirconia cubica vengono sinterizzati a una temperatura di 1.550°. Questa temperatura viene mantenuta per due ore. L’odontotenico deve tenere presente che questa temperatura differisce dalla temperatura di sinterizzazione per KATANA Zirconia High Translucent Multi- Layered (1.500 °C). Con quest’ultimo prodotto, si possono realizzare ponti di grandi dimensioni, mentre i ponti realizzati con KATANA Zirconia Super Translucent Multi-Layer rimangono limitati ad un massimo di tre elementi. KATANA Zirconia UTML può essere impiegato per piccoli ponti anteriori (max. 3 elementi), ma è più adatto per corone e veneer anteriori. Il motivo è che la resistenza alla flessione di questi materiali estetici in zirconia è inferiore a quella della zirconia standard, la cui resistenza alla flessione (1.125 MPa) è sufficiente per la produzione di ponti estesi. La resistenza alla flessione delle varietà di zirconia di forte impatto estetico (circa 750 MPa per STML e 550 MPa per UTML) è decisamente sufficiente a garantire la durata dei restauri estetici singoli e dei ponti di piccole dimensioni.
Spessore minimo della parete di KATANA*
* Mantenere uno spessore di 0,8 mm di ceramica pressata in tutte le aree. Durante la lavorazione della zirconia, lo spessore minimo deve essere almeno 0,4 mm.
Preparazione
La resistenza alla flessione non è l’unico fattore decisivo per la durata, anche il metodo scelto per la preparazione è essenziale per le proprietà di questo materiale. È necessario preparare un margine a spalla, senza finitura a lama di coltello, senza spalla profonda e, ovviamente, senza sottosquadri. Poiché i restauri vengono fissati con l’adesivo, nella preparazione non vi devono essere pareti o scanalature parallele, mentre i bordi affilati e le transizioni devono essere arrotondati. Se però è stata fatta una preparazione per una corona anatomica, si consiglia di accertarsi che non vi sia una differenza sostanziale in altezza tra il contorno vestibolare e quello palatale/linguale.
Quando si usano i nuovi materiali in zirconia, per una veneer nell’area incisale e cervicale, occorre rimuovere uno spessore di 0,4 – 0,8 mm, mentre per il piano labiale è necessario solo uno spessore di 0,5 mm, per risparmiare il tessuto dentale. Anche per gli inlay, è sufficiente 1 mm per ottenere un risultato duraturo. Se l’inlay viene esteso ad un onlay, uno spessore di 1 mm è sufficiente anche per l’area in cui le cuspidi sono coperte. Per una corona piena nelle parti laterali, occorre mantenere uno spazio di almeno 1 mm, che deve essere mantenuto anche per le pareti verticali della preparazione.
Fissaggio
È già stata proposta un’ampia gamma di possibilità per fissare in modo duraturo i restauri a base di zirconia. Tutte queste opzioni sono state anche ampiamente studiate; secondo il Prof. Matthias Kern, non occorrono ulteriori ricerche per determinare la migliore procedura di cementazione. Questo scienziato e professionista, che attualmente lavora all’Università di Kiel (Germania), si occupa di cementazione adesiva della zirconia da quasi vent’anni. Basandosi sulla sua vasta esperienza, Kern è convinto che per una cementazione affidabile della zirconia si debbano seguire tre criteri essenziali. Innanzitutto, per l’operazione è necessario applicare una diga in gomma, il che, ovviamente, risulta più facile per i restauri parziali che per i restauri totali. Mantenere la preparazione limitata non è utile solo perché permette di mantenere intatto il tessuto dentale. Il secondo criterio è che si deve ottenere un’adesione micro-meccanica. Nel caso dei restauri in zirconia, questo significa che occorre sabbiare la superficie. Il terzo criterio è l’adesione chimica.
Sulla base di una vasta ricerca, Kern è pienamente convinto che si possa ottenere l’adesione chimica solo utilizzando il monomero MDP. La sua prima pubblicazione su questo argomento risale al 1998. Con PANAVIA di Kuraray, che in effetti conteneva MDP, dopo la sabbiatura, si poteva ottenere un legame tra una resina sintetica e la zirconia.
Sabbiatura
I dentisti e gli odontotecnici sembrano alquanto restii a usare la sabbiatura*, come testimonia l’ampia ricerca condotta nel tentativo, per il momento senza risultato, di trovare un’alternativa. Si è provato, per esempio, a fondere uno strato di silice sulla zirconia per migliorare l’adesivo; secondo Kern, però, i risultati di questa procedura (come il metodo Rocatec) sono stati deludenti. Anche la silanizzazione di un restauro in zirconia si è rivelata inefficace, perché la zirconia non reagisce al silano convenzionale. I dentisti che vogliono ottenere una cementazione durevole per i restauri in zirconia non hanno altra scelta che l’acquisto di una sabbiatrice. La sabbiatura può essere effettuata in una cabina di isolamento di piccole dimensioni, per impedire che l’area circostante nell’ambulatorio venga compromessa. Kern consiglia di effettuare la sabbiatura ad una pressione di 1 bar, in modo che la superficie da incollare diventi piuttosto ruvida, senza che questo sia visibile a occhio nudo. Ovviamente, la parte del restauro che non richiede l’adesivo (come l’esterno di una corona anatomica o di una veneer) deve essere protetta dall’effetto della sabbiatura. Si consiglia anche di applicare un colorante (pennarello impermeabile) sull’area da sabbiare prima di procedere. Il colore, che scompare durante la sabbiatura, consente di verificare che l’intera superficie adesiva sia stata effettivamente sabbiata.
Sabbiatura
La sabbiatura di ossido di zirconia a bassa pressione è essenziale per un’adesione efficace. La combinazione di sabbiatura e MDP assicura sia l’adesione meccanica alla micro-rugosità sia l’adesione chimica tra il biossido di zirconia e il monomero MDP. Numerose ricerche corroborano l’efficacia di questo metodo.
* Per molto tempo si è presunto che la struttura tetragonale e/o cubica potesse tornare a uno stato monoclinico a causa della sabbiatura, per cui si sarebbe potuta verificare una frattura dovuta all’espansione. La sabbiatura con particelle di ossido di alluminio delle dimensioni massime di 50 micron e una pressione d’aria massima di 2,5 bar non provoca, tuttavia, alcun danno.
** La pressione dell’aria è diversa da quella raccomandata dal produttore.
Monomero adesivo
Dopo la sabbiatura, si può scegliere di pulire la superficie del restauro con alcool. Se, per esempio, l’alcool viene contaminato da residui della saliva, l’effetto sarà nullo, perché anche la superficie sabbiata potrebbe risultare contaminata. Se si fa uso del monomero MDP, la scelta della procedura di fissaggio è relativamente semplice. Questo monomero adesivo è stato sviluppato nel 1981 da Kuraray per migliorare la resistenza adesiva all’idrossiapatite; da allora il monomero MDP ha dimostrato la sua efficacia, volta dopo volta. Il monomero MDP non è presente nei cementi vetroionomerici che, data la loro praticità, sono talvolta utilizzati anche per la cementazione di restauri di zirconia. Kern lancia un avvertimento: da tutti gli studi si evince che i cementi compositi contenenti MDP offrono i risultati più duraturi. Il cemento, per così dire, più antico e noto di questa categoria è PANAVIA EX, introdotto nel 1983. Il nuovo PANAVIA V5 è stato recentemente presentato come il cemento ideale per tutti i casi di cementazione perché la procedura da seguire è predicibile. Tutti i cementi e gli adesivi prodotti da Kuraray Noritake contengono MDP.
Forse perché ha condotto la sua ricerca nel Maryland per due anni, Kern ha registrato risultati notevoli con ponti Maryland cementati con adesivo (ponti adesivi). È anche evidente che, nella maggior parte dei casi, un ponte adesivo ad ala singola funziona meglio. Per esempio, se cementato con un adesivo contenente MDP (e sostituendo un incisivo laterale superiore), un ponte adesivo in zirconia ad ala singola può rimanere in posizione fino a un massimo di 20 anni, con soddisfazione del dentista e del paziente. Questo tipo di restauro, con una percentuale di sopravvivenza del 95,2%, può essere qualificato anche come restauro permanente. Lo stesso vale per un ponte onlay in zirconia.
Sabbiatura e MDP: la giusta formula per un’adesione durevole dei restauri di zirconio.
PANAVIA V5 per il fissaggio adesivo della zirconia
L’adesione affidabile con la zirconia è una realtà. A questo proposito vi invitiamo a leggere l’articolo precedente.
PANAVIA V5 è il successore di PANAVIA F2.0 e di CLEARFIL ESTHETIC CEMENT. Per l’eccellente legame adesivo sia con i tessuti dentali che con tutti i materiali per restauro indiretto, e data anche l’estetica superiore e la facile lavorazione, PANAVIA V5 è un cemento adesivo molto popolare. PANAVIA V5 fornisce un solo cemento per tutte le indicazioni di cementazione con una procedura chiara.
BREVI ISTRUZIONI PER L’USO
1. Sabbiare a bassa pressione la superficie in zirconia da incollare con polvere di ossido di alluminio (30-50 μm), quindi pulire il restauro con ultrasuoni e lasciarlo asciugare.
2. Applicare CLEARFIL CERAMIC PRIMER PLUS sulla superficie del restauro, quindi procedere con Apply & Go. Asciugare l’intera superficie con un flusso d’aria a bassa pressione.
3. Applicare PANAVIA V5 Tooth Primer sull’elemento e lasciarlo agire per 20 secondi. Asciugare la superficie con aria.
4. Applicare PANAVIA V5 Paste sulla superficie del restauro e posizionare il restauro.
Applicare la pasta.
Dopo aver posizionato il restauro, rimuovere il cemento in eccesso utilizzando una garza, un piccolo pennello o qualcosa di simile, oppure fotopolimerizzare per 3 o max. 5 secondi e rimuovere l’eccedenza.
5. Rimuovere il cemento in eccesso e fotopolimerizzare. Tenere sempre conto del tempo di autopolimerizzazione necessario per gli elementi opachi e l’utilizzo di PANAVIA V5 Opaque.
Daniele Rondoni
Master Dental Technician presso il suo laboratorio a Savona
Prof. Matthias Kern
Università Christian-Albrechts
- 20 SET 2017
